Steißbeinfisteln

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Steiß­beinent­zündung und Abszesse, Piloni­dalsinus, Pilonidal­fisteln

Der Sinus pilonidalis oder Pilonidalsinus (pilus = Haar, nidus = Nest) ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung des Unterhautfettgewebes im Bereich der Pofalte oberhalb des Steißbeins, die in aller Regel nicht spontan ausheilt.
Betroffen sind überwiegend junge Männer, die nicht selten die erforderliche operative Maßnahme scheuen und nach Behandlungsalternativen suchen, da die gängigen OP-Techniken zu großen Wunden führen. Die Wundheilung ist häufig problematisch, alles andere als hygienisch und kann im ungünstigsten Fall mit entsprechender Einschränkung der Lebensqualität und langer beruflicher Ausfallzeit mehrere Monate dauern. Auch muss das kosmetische Ergebnis nach abgeschlossener Wundheilung nicht unbedingt ansprechend sein.
Eine schonende, minimal-invasiv durchgeführte OP-Technik ist das laserunterstützte Pit Picking. Dies ist eine wenig belastende Behandlungsoption, erfolgt ambulant, in der überwiegenden Zahl der Fälle auch in Lokalanästhesie.

Ursachen des Sinus pilonidalis

Der Pilonidalsinus ist ein vornehmlich in der Pubertät erworbenes Problem. Durch Reibebewegungen der Pofalte drehen sich abgebrochene Haare mit ihren wurzelnahen Enden in die Haut hinein. Dadurch entstehen winzige Fisteln, ein sogenannter Porus (Mehrzahl: Pori, englisch: Pits), der Haare enthalten kann. Die Haare besitzen Hornschuppen, die als Widerhaken fungieren und dazu führen, dass die Haare immer tiefer eindringen. Sie können das Unterhautfettgewebe erreichen und hier zu einer Fremdkörperreaktion führen. Geht sie mit Entzündungen einher, kommt es zur Ausbildung einer Wundhöhle unter der Haut, dem Sinus pilonidalis, der nicht spontan abheilt. Begünstigt wird dieser Mechanismus durch starke Behaarung, übermäßiges Schwitzen, Übergewicht sowie eine überwiegend sitzende Tätigkeit.

Beschwerden durch einen Sinus pilonidalis

Die Beschwerden des Sinus pilonidalis sind von seinem Erscheinungsbild abhängig. Unterschieden werden:

1. Asympto­matische Form

Typisch ist das Vorliegen eines oder auch mehrerer „Pits“, also winziger Fistelöffnungen in der Pofalte. Sie sind reizlos, verursachen keinerlei Beschwerden und werden nur zufällig entdeckt. Ein spontanes Abheilen mit Verschwinden der Pits gibt es nicht, sie bleiben lebenslang bestehen. Ein Fortschreiten der Erkrankung muss nicht zwingend erfolgen, ist aber jederzeit in einer der beiden folgenden Formen möglich.

2. Akute Form

Der Pilonidalsinus kann relativ abrupt zu einer akuten Entzündung führen, nämlich zu einem Steißbeinabszess. Typisch ist die schmerzhafte, meist gerötete Schwellung, die sich nicht zwingend in der Pofalte, sondern häufig unmittelbar daneben entwickelt. Nach spontanem Aufplatzen oder chirurgischer Spaltung entleert sich Eiter.

3. Chronische Form

Kennzeichnend für die chronische Form des Pilonidalsinus ist die permanente oder zeitweise Absonderung von Wundflüssigkeit, blutig, eitrig oder gemischt, aus den Pits in der Pofalte und seitlich davon vorhandenen Fistelöffnungen, die wie große Pickel aussehen. Zwischen den Pits in der Pofalte und der seitlichen Fistelöffnung bestehen meist röhrenförmige Verbindungen, die umgangssprachlich als Steißbeinfisteln bezeichnet wird.

Behandlungs­verfahren

Welche Maßnahmen bei Vorliegen eines Sinus pilonidalis erforderlich sind, hängt von seinem Erscheinungsbild ab:

1. Asympto­matische Form

Auch wenn die Pits in der Pofalte auf das Vorhandensein eines Sinus pilonidalis hinweisen und lebenslang bestehen bleiben, empfehlen die Leitlinien zur Behandlung des Pilonidalsinus bei Beschwerdefreiheit keine vorbeugenden Maßnahmen.

2. Akute Form

Der Steißbeinabszess erfordert ein zeitnahes operatives Eingreifen. Kleine Abszesse können häufig komplett ausgeschnitten werden, größere werden eröffnet, damit der Eiter abfließen kann. Mit dem Ausschneiden und der Abszesseröffnung ist zwar das akute Abszessproblem behoben, der Pilonidalsinus jedoch weiterhin vorhanden.

3. Chronische Form

Die spontane Abheilung des chronischen Sinus pilonidalis mit Absonderung von Sekret über Fistelöffnungen ist äußerst unwahrscheinlich. Im Gegensatz zur notfallmäßigen Eröffnung eines Steißbeinabszesses kann der Zeitpunkt der operativen Sanierung der chronischen Form mehr oder weniger frei vom Patienten gewählt werden. Man spricht in diesem Fall von einer elektiven OP-Indikation. Wird ein Pit Picking angestrebt, sollte dieses jedoch nicht lange hinausgezögert werden. Denn je länger die Fistelbildung besteht, desto geringer werden die Erfolgsaussichten des Verfahrens.

Pit Picking mit Laser

Das Behandlungsprinzip beruht auf der Annahme, dass die in der Pofalte befindlichen Pits als kleine Fisteln von innen über eine Strecke von wenigen Millimetern mit einer Hautschicht ausgekleidet sind. Sie verhindert das Ausheilen der Fisteln, die eine stetige Eintrittspforte für Bakterien darstellen, die zu Entzündungen führen können. Bei der Pit-Picking-Operation werden die winzigen Fisteln entfernt („herausgepickt“), um deren Abheilung durch Narbenbildung zu ermöglichen. Gelingt dies, verklebt auch die unter der Haut vorhandene entzündliche Wundhöhle, der Sinus, und heilt komplett ab.

Welche Fisteln sind für das Pit Picking geeignet?

Das Pit Picking ist im Vergleich zum herkömmlichen kompletten Ausschneiden des Sinus pilonidalis mit entsprechend großer Wunde eine elegante und wenig belastende Methode. Allerdings sind nicht alle Befunde für ein Pit Picking geeignet. Ob ein Pit Picking sinnvoll erscheint, hängt dabei weniger von der technischen Machbarkeit ab, sondern von der Wahrscheinlichkeit einer erneuten Fistelbildung nach dem Eingriff.
Generell hat das Verfahren bei Männern eine Rückfallquote (= erneute Fistelbildung) von 15-20 %, wobei Übergewicht und Rauchen das Risiko um jeweils weitere 10-15 % erhöhen. Entscheidend ist auch die Dauer des Sekretaustritts über die Pits: Besteht sie länger als 6 Monate, steigt die Rückfallrate deutlich an. Kommen bei männlichen Patienten mehrere Risikofaktoren zusammen, muss man die Sinnhaftigkeit des Pit Pickings infrage stellen, was auch bei ausgedehnten Befunden der Fall ist.
Prinzipiell nicht geeignet ist das Pit Picking für Patienten, die in der Vergangenheit nach der herkömmlichen Operationsmethode mit komplettem Ausschneiden und evtl. offener Wundheilung behandelt wurden und einen Rückfall erlitten haben.
Da Frauen mit 3-4 % generell eine deutlich geringere Rückfallquote haben, ist das Pit Picking für sie nahezu ideal, vorausgesetzt, sie bringen keine weiteren Risikofaktoren für eine erneute Fistelbildung mit.

Wie wird das Pit Picking durchgeführt?

In Bauchlage des Patienten erfolgt eine Lokalanästhesie im Bereich der Pits, die anschließend mit einer Hautstanze „herausgepickt“ werden. Die verbleibenden Wunden sind nur wenige Millimeter groß und reichen gerade eben bis unter die Haut. Im Bereich der unter der Haut befindlichen Sinushöhle, die sicht-, tast-, sondierbar ist oder mit Ultraschall lokalisiert werden kann, erfolgt ebenfalls in Lokalanästhesie ein 10-15 Millimeter langer Hautschnitt. Dadurch kann entzündliches Sekret abfließen, die teils abgekapselten Zysten entfernt werden. Hiernach wird in den nun geschaffenen Zugang in die Fistelgänge eine Laserfaser eingeführt, um diese Pits und teils verzweigte Fistelgänge thermisch zu sklerosieren. Anschließend werden die Wunden mit einem Verband versehen, eine Wundnaht erfolgt nicht.

Wie geht es nach dem Pit Picking weiter?

Ca. 30 Minuten nach dem Eingriff erfolgt eine Kontrolle des Lokalbefundes durch den Operateur auf eine etwaige Nachblutung, die ungefährlich ist, da die Wunden recht klein sind. Ein leichtes Schmerzmittel ist empfehlenswert, was in der überwiegenden Zahl der Fälle lediglich am OP-Tag erforderlich ist.
Am nächsten Tag kann der Patient den Verband selbst entfernen und duschen. Die aus hygienischen Gründen erforderliche Wundabdeckung bis zur Abheilung beschränkt sich auf Kompressen oder Damenbinden, die zwischen die Pobacken „geklemmt“ werden und je nach Wundsekretion in den ersten Tagen mehrfach täglich gewechselt werden sollten. Salben, Sitzbäder, Spülungen und Wundtamponaden sind ausdrücklich nicht erwünscht, das tägliche Ausduschen der Pofalte ist ausreichend.
Nach der Entfernung des ersten Verbandes kann es zu einer leichten Nachblutung kommen. In diesem Fall sollte eine Wundabdeckung aufgelegt werden, bevor man sich 15 Minuten direkt auf die Wunde setzt oder sich auf den Rücken legt. Es kann nichts Ernsthaftes passieren, der Blutverlust ist gering und ungefährlich!
In der Regel kann am Tag nach dem Eingriff die Berufstätigkeit wieder aufgenommen werden. Wir empfehlen aber dennoch 1-2 Tage Ruhe.

War das Pit Picking erfolgreich?

Ob die Fisteln abgeheilt sind, erkennt man daran, dass in der Wundabdeckung keine Sekretflecken mehr vorhanden sind, was 2 bis 4 Wochen dauern kann. Hält die Sekretion länger als 4 Wochen an, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass der Eingriff nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat. Aus diesem Grund empfehlen wir nach 4 Wochen eine kurze Nachuntersuchung in unserer Sprechstunde.

Möglichkeiten der Diagnostik in unserer Praxis

Neben einer ausführlichen Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung der Patienten unterstützen uns bei der exakten Diagnosefindung eine Vielzahl apperativer Untersuchungen.
Hier sind neben der digitalen Durchleuchtung und dem Röntgen in erster Linie die drei modernen High-End-Farbduplex-Ultraschallgeräte zu nennen, die uns helfen Blutgefäße, Gelenke und Körperhöhlen aussagekräftig zu beurteilen. Venen- und Arterienmeßplätze mit allen gängigen Untersuchungsmethoden stehen in den Untersuchungs- und Behandlungszimmern ebenfalls zur Verfügung.
Neben der Röntgenabteilung und den Untersuchungszimmern finden sich in unserem ambulanten OP Zentrum zwei voll ausgestattete Operationssäle sowie ein septischer bzw. proktologischer OP mit dem hierfür notwendigen Instrumentarium. Des Weiteren verfügen wir neben unserer Sterieleinheit auch über einen Aufwachraum zur postperativen Überwachung unserer Patienten.

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